Patienten

Beademing

Beademing – Start Instellingen
1. Modus
  • Drukgecontroleerde beademing
    (d.w.z. PC A/C, PC/SIMV, BiPAP)
2. Frequentie
  • Richtlijn frequentie als start instelling
    • Neonaat 35 – 40 / minuut
    • <1 jaar 30 – 35 / minuut
    • 1 – 5 jaar 25 – 30 / minuut
    • 5 – 12 jaar 20 – 25 / minuut
    • >12 jaar 12 – 20 / minuut
3. Inspiratietijd (I:E Ratio)
  • Richtlijn Tnspiratoir als start instelling
    • Neonaat 0.50 – 0.55 seconde
    • Zuigeling 0.50 – 0.60 seconde
    • Peuter/kleuter 0.60 – 0.75 seconde
    • Oudere kinderen 0.75 – 1.0 seconde
  • Tinspiratoir nooit langer dan Texpiratoir.
4. PEEP
  • Start 5 – 8 cmH2O.
  • Hogere PEEP kan nodig zijn.
5. PRESSURE above PEEP (PAP)
  • Start druk boven PEEP op 15 cmH2O
  • Pas druk boven PEEP aan op geleide van streef teugvolume.
  • Streef teugvolume 5 – 8 ml/kg. Voorkom teugvolume >10 ml/kg
6. Aandachtspunten
  • Monitor altijd EtCO2, SpO2, 3-afleidingen ECG en bloeddruk.
  • Zo snel mogelijk bloedgas (arterieel of capillair).
  • Streef SpO2 92-97% indien PEEP <10 cmH2O en 88-92% indien PEEP ≥10 cmH2O.
  • Streef EtCO2 4.5 – 6.5 kPa (35-45 mmHg).
  • Hogere EtCO2 / PCO2 kan worden geaccepteerd zolang pH >7.25
  • Zorg voor adequate analgosedatie.
  • Overweeg spierverslapping bij hoge beademingsvoorwaarden.
Indien tijd, overleg met kinderintensivist.
Troubleshooting
Oxygenatieprobleem
(Lage Saturatie)
Ventilatieprobleem
(CO2)

Acuut (DOPE)

Dislocatie
  • Probleem: Tube endotracheaal maar selectief of tube niet (meer) endotracheaal.
  • Actie 1:
    • Verifieer nogmaals tube positie en diepte
      • Thoraxexcursies
      • EtCO2 met curve
      • Bilateraal ademgeruis.
    • Overweeg tijdelijk van beademingsmachine af en met ballon op tube.
  • Actie 2: Bij persisterende problemen en twijfel over positie (geen EtCO2 = malpositie) verwijder tube en ga terug naar masker/ballon beademing.
Obstructie
  • Probleem: Geknikte tube of verstopte tube, bronchospasme.
  • Actie 1:
    • Zuig tube uit met flexibele zuig (tubemaat-1 x 2Fr) en ontlucht de maag actief.
    • Overweeg tijdelijk van beademingsmachine af en met ballon op tube.
  • Actie 2:
    • Bronchospasme? Sedeer patiënt diep en verslap opnieuw. Overweeg bronchodilatatie.
    • Indien geen oplossing en tube mechanisch niet doorgankelijk, verwijder tube en ga terug naar masker/ballon beademing
Pneumothorax
  • Probleem: Pneumothorax (pre-existent of post-intubatie).
    • Let vooral op bij asymmetrische thoraxexcursies en/of ademgeruis.
    • Hypotensie of veneuze stuwing wijst op spanningscomponent.
  • Diagnose: Klinisch, echo, transilluminatie, rx-thorax.
  • Actie 1: Acute Decompressie
    • Naald thoracocentese of vingerthoracostomie in “triangle of safety” (zie tekening)
  • Actie 2: Definitieve drainage plaatsing.
Equipment
  • Probleem: Apparatuur-, toevoer- of circuitproblemen.
  • Actie 1: Controleer huidige situatie
    • Controleer beademingsinstelling en eventuele technische alarmen machine.
    • Controleer alle circuitconnecties, geen lek?
    • Lekkage rond cuff? Blaas cuff verder op.
  • Actie 2: Tijdelijk van beademingsmachine af en met ballon op tube
Issue: Desaturaties

Oxygenatie is afhankelijk van perfusie van longen, recruitment van alveoli en aanbod van FiO2.

Indien tijd, overleg met kinderintensivist.
Lage saturatie < 92% – Volg volgende stappen:
  1. DOPE Uitgesloten? Verricht een adequaat bronchiaal toilet (goed endotracheaal aspireren).
  2. Indien teugvolumina < 5 ml/kg: Hoog druk boven PEEP (PAP) op t.b.v. teugvolumina.
  3. Hoog FiO2 op.
  4. Hoog PEEP stapsgewijs (maximum 10-12, in overleg hoger, pas op met verhogen bij bijv. astma) op en recruteer long.
  5. Verhoog frequentie en/of verleng inspiratietijd waarbij inspiratietijd niet langer dan expiratietijd mag worden.
  6. Optimaliseer systolische bloeddruk voor leeftijd, zie Circulatie.

Issue: Hoog of Laag CO2

Ventilatie is afhankelijk van het ademminuutvolume (frequentie x teugvolume).
Accepteer hoog pCO2 zolang pH > 7.25 is.

Indien tijd, overleg met kinderintensivist.
Hoog EtCO₂ of pCO₂ met pH < 7.25 – Volg volgende stappen:
  1. DOPE Uitgesloten? Verricht een adequaat bronchiaal toilet (goed endotracheaal aspireren).
  2. Indien teugvolumina < 5 ml/kg: Hoog druk boven PEEP (PAP) op t.b.v. teugvolumina.
  3. Indien teugvolumina adequaat: hoog frequentie op. Let hierbij op dat de expiratietijd niet korter wordt dan de inspiratietijd (let dus op I:E ratio).
    Let tevens op dat flow- expiratiecurve voldoende ‘leegloopt’ (vermijdt airtrapping).
  4. Verminder dode ruimte ventilatie (koppelstukken, slanglengte, filters etc).

Lage EtCO₂ of pCO₂ (<4.5kPa of 35mmHg) – Volg volgende stappen:
  1. De patient wordt overbeademd.
  2. Verlaag de druk boven PEEP (PAP)
  3. Indien teugvolumina 5-7 ml/kg => verlaag frequentie